La normativa nazionale (Progetto obiettivo nazionale "tutela della salute mentale" – marzo 1994) e regionale in materia di assistenza psichiatrica indica alcune linee guida, sollecitando gli enti pubblici a verificare lo stato di attuazione delle legge 180/1978.
L’assistenza psichiatrica fonda le sue linee sulla:
promozione della salute mentale per tutti;
centralità e priorità del servizio territoriale;
attivazione di una rete diversificata di servizi che sia in grado di contemplare la varietà dei bisogni;
riabilitazione ed il recupero alla vita sociale dei degenti e/o ospiti presso i residui psichiatrici "storici".
In questi anni si sta realizzando, nel nostro territorio, una profonda trasformazione e una consistente risposta, coerente con le linee indicate, che dimostra la volontà di un diverso approccio culturale alla salute mentale e quindi anche al disagio mentale. La normativa è orientata verso un modello integrato di servizi che privilegia le strutture territoriali aperte, capaci di pensare interventi preventivi, curativi e riabilitativi, nelle forme diurne e residenziali, mediante le quali sia comunque garantita la presa in carico della malattia mentale attraverso una modalità multidisciplinare e integrata. L’esperienza di alcuni Enti locali nel territorio, che hanno promosso una partnership progettuale e patrimoniale con il privato sociale, ha consentito l’avvio di strutture organizzative fortemente orientate ad un piano riabilitativo fondato sull’inserimento occupazionale, riconoscendo centralità e priorità al servizio territoriale. La disponibilità del patrimonio pubblico (terreni, edifici) vincolata ad un progetto sociale, unito alle scelte innovative dell’Azienda U.L.S.S. hanno portato, nell’arco di due anni, un profondo mutamento di risposte riabilitative, occupazionali e di reinserimento sociale di utenti psichiatrici in età giovanile e adulta. Alla base del modello organizzativo della tutela della salute mentale, c’è la consapevolezza, da parte degli Enti locali, riconosciuta dal Dipartimento di salute mentale, che solo una convergenza di risposte nel territorio, attraverso la sensibilizzazione, il coinvolgimento, la collaborazione progettuale ed operativa tra area sanitaria e sociale può portare soluzioni efficaci e rispondenti all’incremento numerico delle persone che vivono il disagio psichico. Diagnosi e cura non sono da considerare separate da un progetto riabilitativo che vede al centro la persona malata, ma parte di una rete di servizi in cui si lavora per la riabilitazione; in altri termini, per restituire il diritto di cittadinanza al paziente psichiatrico. L’unica possibile riabilitazione viene definita non come restituzione dei diritti formali ma come "la costruzione dei diritti sostanziali (affettivi, relazionali, materiali, abitativi, produttivi)". (Benedetto Saraceno).
Il progetto riabilitativo territoriale è nato nel 1993, da una indagine effettuata da due Enti locali, in collaborazione con il Centro di salute mentale di Castelfranco Veneto, relativa alla presenza e alla distribuzione nel territorio di pazienti psichiatrici seguiti dal CSM stesso.
Diverse le risorse che hanno avuto parte attiva nella realizzazione di tale progetto: Amministrazioni Comunali, Azienda U.L.S.S., Servizi del Dipartimento di salute mentale, cooperative sociali, volontariato. Questa rete di risorse ha portato alla realizzazione di quattro Centri occupazionali diurni, di tre centri di lavoro guidato, del servizio educativo residenziale, e successivamente di una Cooperativa "B" per l’inserimento lavorativo svincolato da rapporti assistenziali.
L’Unità di valutazione che ha carattere sovradistrettuale, è lo strumento con cui l’USL procede alla valutazione e alla formulazione dei programmi individualizzati, in collaborazione tra Servizi del Dipartimento di Salute Mentale, il referente della Cooperativa che gestisce i servizi territoriali e i servizi sociali del territorio di provenienza dell’utente.
Centri occupazionali diurni: sono rivolti a persone adulte con disturbo mentale, all’interno del quale le finalità rieducative e riabilitative vengono perseguite principalmente mediante l’attività lavorativa, con l’obiettivo di sviluppare le capacità residue in vista di un possibile sbocco occupazionale in contesto non protetto; Centri di lavoro guidato: sono rivolti a persone adulte con disturbo mentale, all’interno del quale le finalità rieducative e di riabilitazione vengono perseguite principalmente mediante l’attività lavorativa, con l’obiettivo di sviluppare le capacità residue in vista di un possibile sbocco occupazionale in un contesto non protetto, per consentire la riabilitazione e il reinserimento sociale delle persone. Sedi: a Castelfranco Veneto: "Il Castello" (Centro occupazionale Diurno e Centro di Lavoro guidato – Attività artigianali); "Il Campo Verde" (Centro occupazionale Diurno e Centro di Lavoro guidato – Attività Agricola). a Vedelago : "Il Melograno" (Centro occupazionale Diurno e Centro di lavoro guidato –Attività artigianali) a Crocetta del Montello: "Solaris" (Centro Occupazionale Diurno e Centro di lavoro guidato – Attività artigianali) Le Cooperativa B : "Eos" a Crocetta del Montello; "Solidaria" a Vedelago. (Vedi tabelle n. 10 Psi., 11 Psi., 12 Psi.)
Servizio educativo residenziale
Questo servizio rappresenta una sperimentazione innovativa tendente a sopperire al bisogno di un alloggio parzialmente protetto di persone in trattamento presso i servizi psichiatrici, giunti in una avanzata fase del loro reinserimento sociale, che vi permangono per un periodo medio-lungo, in vista di una loro completa autonomia abitativa e di vita.
Tra gli obiettivi del servizio educativo residenziale vi è lo sviluppo dell’autonomia personale e la gestione dell’abitazione, nonché il ripristino di un legame con il tessuto territoriale di appartenenza. L’appartamento così inteso è un laboratorio esso stesso, ed è la continuazione, su un modello familiare, del rapporto terapeutico-riabilitativo realizzato nei centri diurni occupazionali, con il riconoscimento di una autonomia di vita.
Il servizio educativo residenziale, oltre a rappresentare una innovativa articolazione del progetto riabilitativo, costituisce in questa fase di realizzazione dei servizi riabilitativi territoriali, anche una risposta a situazioni particolari di emergenza (persone senza risorse familiari) seppure in una condizione di relativa autonomia personale.
L’esperienza del servizio educativo residenziale, già presente nel Distretto n. 4 (con quattro appartamenti protetti) e nel Distretto n. 2, si avvale del coinvolgimento diretto di volontari che oltre a prestare un’assistenza notturna, contribuiscono ad allargare i contatti con la realtà del territorio.
La sperimentazione di detto servizio è stata avviata dal luglio 1996, e può prevedere il concorso, anche finanziario, dei Comuni domicilio di soccorso degli utenti inseriti e dell’Azienda U.L.S.S. per la quota sanitaria.
L’inserimento lavorativo rappresenta un’articolazione del progetto che riguarda la tutela della salute mentale, nel quale l’Ente locale ha un ruolo rilevante. Tale articolazione, già presente nella nostra realtà locale con la Cooperativa b "Eos" a Crocetta del Montello e Cooperativa B "Solidaria" a Vedelago, ha aspetti di novità assoluta, e si configura come un’opzione di recupero pieno delle persone che pur soffrendo il disagio psichico, hanno comunque risorse per rientrare nel mondo del lavoro. Per la Cooperativa Solidaria si prevede l’impiego di trenta lavoratori, di cui il 50% persone svantaggiate che hanno compiuto il percorso riabilitativo.
L’inserimento lavorativo dunque rappresenta uno sbocco "occupazionale" che consente l’uscita dal circuito assistenziale, senza il quale tutto il percorso riabilitativo perde di significato e rischia di ridursi a puro assistenzialismo.
La possibilità di una partnership solidale degli Enti locali si può sviluppare nella direzione dell’assegnazione di quote sociali alla Cooperativa di tipo B per gli utenti residenti, con lo scopo di partecipare alla integrazione sociale di persone svantaggiate, come previsto dagli artt. 1 e 4 della legge 381/1991.
La partnership degli Enti locali si può estendere anche all’affidamento, in appalto, di servizi vari, ai sensi dell’art. 5 della L. 381/1991.
Il rapporto con il privato sociale ha consolidato l’indirizzo di potenziamento dei servizi territoriali, per dare risposte efficaci e al contempo possibili agli imprevedibili passaggi da atteggiamenti collaborativi a chiusura relazionale.
La scelta di investire nelle strutture territoriali aperte, con modalità gestionali di integrazione "pubblico-privato sociale" ribadisce da un lato il carattere di forte integrazione della funzione sociale con quella sanitaria, dall’altro assicura risposte congrue e adattabili ai sempre nuovi bisogni emergenti in area psichiatrica.
Tra i vari luoghi del lavoro di tutela della salute mentale - dalle attività territoriali, radicate nelle diverse comunità locali ai servizi ambulatoriali del Dipartimento di salute mentale va sviluppato e realizzato un sistema di connessioni agili e discrete, che aiuti operatori e pazienti ad immaginare percorsi utili alla terapia. Già in questi primi due anni si è avuto un primo, importante riscontro, dato dalla riduzione dei ricoveri ospedalieri per i pazienti inseriti nel Centri, ed un migliore adattamento all’interno della famiglia di provenienza.
(vedi tabelle n. 1 Psi., 2 Psi., 3 Psi., 4 Psi., 5 Psi., 6 Psi., 7 Psi., 8 Psi., 9 Psi.)
Le figure professionali , - oltre all’attività del S.P.D.C. – garantiscono l’attività territoriale nei distretti di Asolo e Montebelluna, attraverso una turnazione degli operatori e grazie al contributo del personale del Centro Diurno Psichiatrico.
L’attività territoriale nei distretti di Asolo e Montebelluna si avvale altresì di ambulatori periferici situati a Crespano del Grappa, Asolo, Giavera del Montello, Montebelluna, dove la presenza medica ed infermieristica è garantita almeno un giornata la settimana.
Castelfranco Veneto, con dotazione di personale sia sanitario che sociale.
Valdobbiadene, con dotazione di personale sia sanitario che sociale; a garantire il complesso delle attività del CSM collabora strettamente il personale in dotazione alla CTRP attiva, che è fisicamente situata nella stessa struttura del CSM.
(vedi grafici n. 1 Psi., 2 Psi., 3 Psi., 4 Psi.)
Comunità terapeutica residenziale protetta attiva situata a Valdobbiadene presso il CSM, con dotazione potenziale fino a 12 posti e con attivazione attuale di 6 posti residenziali a causa di problemi di spazio fisico.
Il personale, oltre a garantire l’attività propria della CTRP, collabora strettamente con l’équipe del CSM all’attività di questa struttura.
CTRP di mantenimento, situata a Valdobbiadene nel "Padiglione Piva", con presenza attuale di 12 ospiti, tutte ex degenti dell’Ospedale Psichiatrico di Valdobbiadene con personale sia sanitario che sociale.
Centro Diurno Psichiatrico situato a Montebelluna con possibilità di accoglienza fino a 8 pazienti.
Sul domicilio di soccorso
I Comuni dell’U.L.S.S. 8 assumono l’orientamento che il ricovero nelle strutture psichiatriche non comporta l’acquisizione del domicilio di soccorso nel Comune in cui la struttura è ubicata. I Comuni chiedono, attraverso l’ANCI una revisione e una proposta chiarificatrice su tale questione.
La comunità terapeutica residenziale protetta
La struttura sarà destinata a pazienti psichiatrici cronici adulti, per i quali non sia possibile prevedere un progetto terapeutico-riabilitativo basato sul riferimento ambulatoriale al Centro di salute mentale e sulla permanenza nel proprio ambiente familiare o per privazione dello stesso.
Tali pazienti, o per gravità di condizione psicopatologica, o per assenza di risorse ambientali sufficienti, non sono in grado di utilizzare pienamente la rete territoriale di supporti attualmente esistente.
Andranno comunque previsti, accanto al momento puramente residenziale, momenti aggregativi differenziati (es. il centro occupazionale diurno).
La risposta comunitaria può essere rivolta a persone con comportamenti a rischio, che richiedono una azione riabilitativa più graduale. In tale senso l’articolazione della comunità prevede, oltre ad una tutela sanitaria, un aspetto educativo riferito alla cura di sé, ai processi di autonomia, all’acquisizione di comportamenti meno regrediti, alla cura dell’aspetto comunicativo-relazionale, al controllo e sviluppo delle dinamiche di gruppo, ai momenti di aggregazione con attività di tipo animativo in senso stretto.
La previsione di posti è di n. 15 – max 17.
Oltre alla Ctrp di Valdobbiadene a gestione diretta, è prevista l’attivazione di una seconda Ctrp a Castelfranco Veneto. Per questa seconda Ctrp è già stato assegnato il finanziamento ex art. 20 L. 67/1988 di L. 3.850.000.000.= (oltre a L. 202.631.579.= a carico U.L.S.S.) per l’acquisto e la ristrutturazione di un immobile agricolo e relativa area di pertinenza.
Comunità alloggio
E’ una struttura residenziale, programmata per 6 – 8 posti, per utenti con esigenze di carattere esclusivamente ambientale, dimessi dal S.P.D.C. e che, in prospettiva possono accedere ai servizi educativo residenziali. Una ipotesi al momento allo studio è che la sede sia a Crocetta del Montello.
Il centro diurno
La tipologia degli inserimenti nei centro occupazionali diurni in questi due anni, ha evidenziato il problema di utenti che non sono nelle condizioni di affrontare un programma riabilitativo basato sul lavoro, con il rischio di esporre la persona ad un nuovo disagio.
Tale situazione si poteva considerare "fisiologica" all’avvio delle strutture. Ma nel tempo rischia di trasformare in Centro diurno il centro occupazionale.
Il rispetto delle finalità delle strutture rappresenta un criterio per rendere efficace la riabilitazione, basata sull’individuazione della risposta più adatta all’utente.
In questo senso è necessario pensare ed attivare la struttura definita Centro diurno, che dovrebbe avere una finalità "propedeutica" alla riabilitazione attraverso il lavoro. Detta struttura si situa tra il reparto ospedaliero e il Cod e prepara l’utente, in un contesto di protezione e di assistenza all’acquisizione di regole, tempi, relazioni necessari per un ulteriore passo in avanti nella riabilitazione.
Nel contempo, il Centro diurno si colloca come risposta "assistenziale". Vi sono infatti, nella fascia giovanile-adulta, persone la cui patologia ha gravità tale da richiedere servizi tipicamente assistenziali.
La doppia finalità del Centro diurno permette di collocare questa struttura come articolazione necessaria e insostituibile del progetto globale di tutela della salute mentale, con una stretta connessione tra tutela sanitaria e tutela sociale.
Potenziamento del servizio educativo residenziale
In riferimento a questo particolare progetto di integrazione degli utenti,
è necessario valutare la possibilità di una riserva nelle graduatorie di edilizia
popolare, commisurata ad una valutazione delle oggettive necessità nelle zone
dei Distretti.
Tale opzione può ridimensionare i costi di gestione, attualmente elevati.
Informazione ed aggiornamento
Si dovrà attivare una sistematica collaborazione tra servizio sociale dei Comuni e servizio sociale dei Centri di salute mentale: dall’analisi dei singoli casi alla presa in carico del nucleo familiare, al confronto sulle prospettive di integrazione sociale nella comunità di appartenenza dell’utente (rapporti con il volontariato, con associazioni culturali, sportive, ricreative).
Approvazione dei criteri di accesso alle strutture riabilitative e servizi nel territorio per l’area della salute mentale
A distanza di due anni dall’avvio delle strutture riabilitative e dei servizi territoriali per l’area psichiatrica, vi è la necessità da un lato di ratificare, attraverso dei criteri orientativi, il patrimonio di esperienza e di collaborazione acquisita con i progetti di inserimento educativo occupazionale tra Azienda U.L.S.S. (Direzione dei Servizi sociali) – Dipartimento di Salute mentale, Cooperativa L’Incontro ed Enti locali, e dall’altra, di perfezionare le procedure di rapporto tra questi Servizi (pubblici e del privato sociale) che a diverso titolo concorrono all’obiettivo della tutela della salute mentale.
L’Azienda U.L.S.S. (Direzione servizi sociali – Dipartimento di salute mentale) emanerà i suddetti criteri, mantenendo un ruolo di coordinamento, verifica e controllo del progetto messo in atto dal privato sociale, a cui riconosce un ruolo di partner nella realizzazione di un modello integrato sanitario - sociale per la tutela della salute mentale.
Attuazione delle verifiche
Il processo riabilitativo è un percorso formativo nel quale al recupero di abilità perdute, alla riduzione delle disabilità prodotte dalla malattia, si passa ad un vero e proprio progetto con la persona per la sua autonomia, innescando motivazioni e nuovi interessi. Per poter valutare l’efficacia di tale processo riabilitativo è necessario effettuare un esame sulla situazione dei pazienti inseriti nel periodo precedente al progetto occupazionale, soprattutto in relazione in rapporto ai ricoveri ospedalieri, alla qualità delle relazioni e al cambiamento di stile di vita, di rapporti familiari e sociali.
Si richiede la collaborazione dei servizi coinvolti nel piano di riabilitazione per attivare la verifica sugli "effetti" degli inserimenti occupazionali:
Confronto sulle giornate di degenza presso il Reparto Diagnosi e cura effettuate dagli utenti dei centri occupazionali diurni, nel servizio educativo residenziale, nella cooperativa di tipo B, in rapporto a quelle effettuate dagli stessi utenti nell’anno precedente i suddetti inserimenti.
Grado di miglioramento dello stato di benessere generale degli utenti rilevato dai Servizi psichiatrici e dalla Cooperativa sociale che gestisce i Centri occupazionali; Numero dei volontari, singoli e associati, coinvolti nelle attività dei Centri, e del servizio educativo residenziale. Rapporto con le famiglie L’informazione periodica alle famiglie sul progetto riabilitativo complessivo e sull’intervento specifico riferito ad un familiare garantisce la trasparenza dell’intervento. Tale informazione dovrà essere concertata tra i diversi soggetti che operano per la tutela della salute mentale CSM - Cooperativa - Servizi sociali del Comune di appartenenza). Un ruolo particolare va riconosciuto all’Associazione per la Riforma Psichiatrica.
Rapporto con le famiglie
L’informazione periodica alle famiglie sul progetto riabilitativo complessivo e sull’intervento specifico riferito ad un familiare garantisce la trasparenza dell’intervento. Tale informazione dovrà essere concertata tra i diversi soggetti che operano per la tutela della salute mentale CSM - Cooperativa - Servizi sociali del Comune di appartenenza).
Un ruolo particolare va riconosciuto all’Associazione per la Riforma Psichiatrica.
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